站点首页  部门简介  制度政策   人事管理   师资建设   绩效考核   人才招聘   办事指南   下载专区   学院首页 
下载专区
 下载专区 
下载专区
您的位置: 站点首页> 下载专区 >下载专区>正文
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
2019-06-06 15:25  

广州市职工生育保险医疗待遇申请表

参保人姓名

个人电脑号

参保单位

参保单位社保号

男职工未就业配偶姓名

(不属未就业配偶的无需填写)

男职工未就业配偶身份证号码

(不属未就业配偶的无需填写)

经办人

联系电话

申 请 理 由(在相应栏目上打

急诊在非选定医院就医

经批准在异地就医

其他符合规定就医

缴费满1年未办就医确认手续或未按规定就医

生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1(此类情形需在“单位意见”栏填写承诺内容)

支付方式

此栏涂改无效

申请对单位支付

拨付单位社保号

拨付单位名称

申请对个人支付

银行账号

开户名称

开户银行

单 位 / 个 人 意 见

同意申报,本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件,如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的,本单位/个人愿意承担一切后果;同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下:

                                                本人签名:

温馨提示:反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。

申请单位:(盖章)  

申请日期:

填 报 须 知

1.此表由参保单位或参保人填写,经参保单位确认。失业人员由本人签名确认;单位为个体户且无公章的,由法定代表人签名确认。

2.生育医疗待遇申请对单位支付的,原则上支付至参保人现所在单位,也可申请支付至参保人原参保单位;申请对个人支付的,可申请支付到参保人或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。

3.生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年的,在“单位/个人意见”栏承诺如下:

本单位已与该职工签订合法劳动合同,存在事实劳动关系。

如属于劳务派遣的,承诺如下:本单位具备劳务派遣服务资质,与xx单位(用工单位名称)签订合法劳务派遣协议,并派遣该职工前往用工单位工作。

4.符合计划生育规定的资料,如无法通过信息共享查询且未带计生证的,在“单位/个人意见”栏承诺如下(已办理就医确认的除外):

本人承诺本孕次(___年____月___日分娩符合国家计划生育政策。

5.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名(已办理就医确认的除外):

本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间,未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗),且在本市及市外均无就业记录。

以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写

核验方式  (对于有多种核验方式的资料,请进行勾选)

符合计划生育规定的资料          □系统核验    □书面承诺    □核验原件

结婚证                          □系统核验    □核验原件

男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的资料    □系统核验    □书面承诺

受理人员签名:                         时间:

对于经审核按定额支付的,填写此栏

经审核,按_____级医疗机构_____待遇类型定额支付______元。

审核人员签名:                  

报销资料:

一、《广州市职工生育保险医疗待遇申请表》

二、财税部门印制的医疗费用专用收据或发票(加盖医疗机构的收费业务专用章)。

三、医疗费用开支明细汇总清单(含参保人基本信息、就诊医疗机构信息、项目名称、药品剂型及剂量、规格及项目单价等,加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章)。

四、医院病历及诊断证明:产检门诊需提供相应门诊病历,原件核实后存留复印件;住院需提供出院小结,均需加盖医疗机构公章或业务章,原件核实后存留复印件。

五、符合计划生育规定的证明

1、参保人非婚生育,又提供了符合计划生育规定材料的:(1)未婚的,生育基金不予支付医疗待遇;已婚的,出示结婚证予以报销;未婚生育第二胎的,生育基金不予支付医疗待遇。(2)离异生育的,出示离婚证明确是离异前(婚姻期间)怀孕的,生育基金予以支付医疗待遇;离异后(非婚姻期间)怀孕的,生育保险不予支付医疗待遇。

2、参保人实行计划生育手术的:(1)未婚的,生育基金不予支付医疗待遇;已婚的,出示结婚证予以报销。(2)离异后流产的,出示离婚证明确是离异前(婚姻期间)怀孕的,生育基金予以支付医疗待遇;离异后(非婚姻期间)怀孕的,生育保险不予支付医疗待遇。

六、男职工的未就业配偶未办理就医确认的:1、结婚证 2、有效的本市失业登记证件(需有孕期失业登记的备案信息,可通过信息共享查询,无需个人提供)

七、参保人夫妇双方均为外国(境)籍人员,需提供夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后存留复印件)。

八、委托代办:需提供委托书、委托人社会医疗保险凭证(社保卡或医保卡)或身份证原件及受委托人身份证件原件。

单位经办人办理:事先已提供资料至相应医保经办机构备案的,在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。

附件【广州市职工生育保险医疗待遇申请表.doc已下载
关闭窗口
 

 

Copyright 2017广东财经大学华商学院人事处

地址:广州增城荔城街华商路一号 电话: 020-82666222 82666122  邮编:511300

粤ICP备17051289号