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广州市职工生育保险就医确认申请表​
2019-12-09 15:19  

广州市职工生育保险就医确认申请表

(请正反双面打印)

参保人姓名

个人电脑号

男职工未就业配偶姓名

(不属未就业配偶的无需填写

男职工未就业配偶

身份证号码(不属未就业配偶的无需填写

单位社保号

单位经办人

经办人

联系电话

计生服务证

编号

预 产 期

办理时孕周

申   请   选   定   医   院

产检选定

医院

分娩选定

医院

人流(引产)

选定医院

人流(引产)就医

门诊     住院

异地计生

选定医院

异地医院

地址

单 位 / 个 人 意 见

同意申报,本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件,如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的,本单位/个人愿意承担一切后果;同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下:

本人签名:

温馨提示:反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。

单位名称(盖章):    填表日期:

填 报 须 知

1.符合计划生育规定的资料,如无法通过信息共享查询且未带计生证的,在“单位/个人意见”栏承诺如下:本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。

2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下(须夫妻双方签名):

本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间,未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗),且在本市及市外均无就业记录。

备注:本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况,无需提供。

此 栏 医 保 经 办 机 构 填 写

核验方式

(对于有多种核验方式的资料,请进行勾选)

符合计划生育规定的资料            □系统核验    □书面承诺   □核验原件

结婚证                            □系统核验    □核验原件

男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的资料  □系统核验   □书面承诺

确认回执编号

经办部门

盖章

办理人

办理时间

注:1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份),经参保单位确认。失业人员由本人签名确认;单位为个体户且无公章的,由法定代表人签名确认。

2医保经办机构办理后,单位经办人(代办人)签名确认签收:______

附件【广州市职工生育保险就医确认申请表.doc已下载
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