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广州市职工生育保险待遇申请表
2020-12-24 15:07  

2000元市医保局印刷YB001条形码

广州市职工生育保险待遇申请表

(请正反双面打印,填写前请认真阅读本表背面的填写须知)

参保人员基本信息(必填,涂改无效)

姓名

个人社保编号或身份证号码

联系电话(可多填)

经办人姓名

单位社保编号

未就业配偶信息(男职工未就业配偶申请医疗待遇填写,其他情况不需填写)

未就业配偶姓名

未就业配偶身份证号码

单位/个人意见(必填)

本单位/个人已知悉填报须知内容,同意申报,并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的,本单位/个人愿意承担一切后果;同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下:

   1.本人承诺本孕次(日分娩/施行计生手术)符合国家计划生育政策。

2.单位已与参保职工签订合法劳动合同,存在事实劳动关系。

3.本次申请生育保险待遇为:

£生育保险医疗待遇(原则上拨付参保人社保卡或医保卡) 

£生育津贴,单位账户信息如下: 

账号:开户行: 

开户名:银行行号(选填,异地开户建议填写): 

4.网办生育津贴如需领取回执,可选以下方式:

 □ 自行到各业务大厅打印

     □ EMS配送(如需EMS配送,请填写配送信息,空白视为不需配送,EMS配送费用需参保人自理,由EMS配送时收取。广州市内为15元,实际以中国邮政速递物流股份有限公司广州市分公司收费为准),配送信息如下:

收件人:联系手机号码:

配送地址: 

5.其他需承诺内容:

 

 

 

 

温馨提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。

本人签名:申请津贴单位盖章:填表日期: 

 

 

 

 

 

享受待遇人员生育/计生时情况(请经办人按享受待遇人员实际情况填写)

生育情况

£顺产£难产(含剖腹产、会阴III度破裂) 

£吸引产、钳产、臀位牵引产胎儿数 

计生手术情况

£流产时孕月(注:应以B超结果为准,如无B超结果的,以医生诊断为准。) 

£取环£放环£输卵管结扎或复通£输精管结扎或复通 

分娩或施行计生手术时间

知(填写前请认真阅读)

1.此表由经办人填写,办理生育医疗费用报销,仅需参保人签字,办理生育津贴需经参保人签字,并由参保单位盖章确认。失业人员、退休人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确认;单位为个体户且无公章的,由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外,其余部分如有涂改,需经办人或参保人签名确认。

2.生育津贴拨付到单位账户,原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户(个体工商户发放法人账户),相关款项,将在审核结算后30日内开始发放,按月发放至单位账户,单位可通过银行查询并通知参保人。异地发生或急诊等符合规定,并已由个人垫付的生育医疗费用,原则上拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡,可以提现。

3.通过网络途径申请生育津贴的,因暂未开通网络查询功能,最终受理情况以医保经办部门短信通知为准,经办人可在收到短信通知后,按短信指引操作。经办人选择EMS配送回执的,各医保中心将在受理后5个工作日内办理配送手续,费用自理,请注意查收。

4.根据政策规定,符合规定的男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇,不享受生育津贴。如属生育或施行计生手术时缴费未满1年现满1年,或参保缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的,申请生育医疗待遇将按规定结算,具体结算规则,请咨询各分中心。

5.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在单位/个人意见栏承诺如下并须夫妻双方签名(已办理就医确认的除外):本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间,未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗,且在本市及市外均无就业记录,具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。

6.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的,需职工本人在单位/个人意见栏承诺如下:本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间,用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因,停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资,情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇

以下由医疗保险经办机构填写

核验方式(对于有多种核验方式的资料,请进行勾选)

符合计划生育规定的资料         □系统核验    □书面承诺    □核验原件

结婚证                           □系统核验     □核验原件

男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的资料    □系统核验    □书面承诺

受理人员签名:时间:

对于经审核按定额支付的,填写此栏

经审核,按级医疗机构待遇类型定额支付元。

审核人员签名: 

 

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