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2011年最新社会保险法
2011-12-27 09:58  

一、医疗保险凭证 

广州市医疗保险卡(以下简称“医保卡”)与广州市社会保障卡(以下简称“社保卡”)均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证,统称医疗保险凭证。 

医保卡或社保卡使用提示: 

(一)参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡或社保卡,在其出示有效医疗保险凭证前,就医所发生的费用全部由参保人自行承担。  

急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的,参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。 

参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定,办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时,须出示有效的《广东省计划生育服务证》。 

医保卡或社保卡遗失或重制期间,可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。 

(二)医保卡或社保卡遗失的,应及时挂失。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务,到医保服务银行广州市区内对应银行任一营业网点办理,15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡;因变更个人参保资料的重制卡业务,应先变更资料后,再到医保经办机构办理重制卡业务。 

社保卡挂失、补卡等相关业务,可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理(服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站http://card.gz.gov.cn查询,或参考《广州市社会保障卡使用手册》)。 

(三)医保卡或社保卡作为享受医保待遇的凭证之一,由参保人自行保管,仅限本人使用,不得转借他人、冒用、涂改等。 

(四)医保服务银行服务电话。光大银行:95595;广州银行:96699;农业银行:95599;广发银行:82632000,82621765。 

广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话:12343。 

二、居民医保待遇 

参保人按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病、普通门(急)诊和产前门诊检查医保待遇。 

(一)就医流程

*首次进行普通门(急)诊、门慢、门特、产前门诊检查就医,请按规定办理相关手续。

(二)享受居民医保待遇的起始时间

参保人群 

享受待遇时间 

备注 

按居民医疗保险年度 

参保缴费的人员 

从当年9月1日开始 

待遇享受时间截至该居民医保年度末(8月31日) 

年度中途参保 

缴费的人员 

从缴费次月开始 

新生儿 

在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始 

(三)普通门(急)诊待遇标准

参保人因病需门(急)诊治疗的,需到开通了我市医保信息系统可进行门(急)诊费用记帐结算的选定定点医疗机构就诊,发生的属于基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费,由基金按规定比例支付,基金每月最高支付限额为:未成年人及中小学生300元/人·月;非从业居民和老年居民100元/人·月。基金支付比例及个人自付比例如下: 

定点医疗机构 

类别 

未成年人及中小学生 

非从业居民和老年居民 

基金支付 

比例(%) 

个人自付 

比例(%) 

基金支付 

比例(%) 

个人自付 

比例(%) 

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 

80

20

60

40

其他医疗机构 

50

50

0

100

未成年人及中小学生可选择1家定点社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构,在我市指定专科医院进行相应专科疾病门(急)诊治疗,不受选点限制;非从业居民和老年居民选择1家定点社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)作为选定医疗机构。各类医保定点医疗机构名单可到广州医保管理网上查询。 

普通门诊选点、改点业务按如下方式办理: 

1.首次申办门诊选点的,请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理,填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡,并贴上近1年彩色小一寸照片一张,具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。

2.参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的,无需重新办理选点,可直接进行门诊就医记账结算。 

3.参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医疗机构门诊就医的,如需选择到其他医疗机构门诊就医,在新选定医疗机构办理选点手续。 

4.新年度已选定门诊医疗机构的,原则上当年7月1日至次年6月30日内不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、转学升学或选定医院资格变化等情形,可携带相关资料到我市任一医保经办机构办理变更手续。 

参保人在非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门(急)诊医疗费用,基金不予支付。但是,中小学生寒暑假期间、因病休学期间,回到户籍所在地,或外地实习等期间在当地医疗保险定点医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费,可到我市各医保经办机构办理零星报销,由基金按50%的比例支付。 

(四)指定慢性病门诊待遇标准

目前,广州市指定慢性病病种有以下17种:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。 

参保人患有上述慢性病的,在指定定点医疗机构确诊登记后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,由基金按规定比例支付,每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元,当月有效,不滚存、不累计,参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

定点医疗机构类别 

基金支付比例(%) 

个人自付比例(%) 

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 

85

15 

其他医疗机构 

65

35

(五)门诊特定项目待遇标准

1.类别、就医地点、确诊与登记 

项目类别 

就医地点 

确诊与登记 

登记有效期 

急诊留观 

二、三级 

医疗机构 

无需登记 

恶性肿瘤化疗、放疗 

在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 

一年 

尿毒症血透、腹透 

指定的二、三级医疗机构 

肾移植术后抗排异治疗 

指定的三级 

医疗机构 

肝脏移植术后抗排异治疗 

血友病治疗 

终身有效 

慢性丙型肝炎治疗 

指定的医疗机构 

六个月(最多登记三次) 

重型β地中海贫血治疗 

指定的二、三级 

医疗机构 

终身有效 

慢性再生障碍性贫血治疗 

一年 

家庭病床 

指定的医疗机构 

凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理 

三个月 

*未经登记的门诊特定项目医疗费用,以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用,基金不予支付。 

*家庭病床治疗期间转住院的,从住院之日起原家庭病床有效期即终止。 

2.起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额 

门诊特定 

项目类别 

起付标准 

共付段统筹基金 

支付比例 

基金最高 

支付限额 

(元/月) 

未成年人及在校学生 

非从业居民 

老年居民 

急诊留观 

480元/居民医保年度 

1600元/居民医保年度 

1120元/居民医保年度 

与参保人住院的 

支付比例一致 

恶性肿瘤化疗、放疗 

无 

无 

尿毒症血透、腹透 

肾移植术后抗排异治疗 

6000

肝脏移植术后抗排异治疗 

5500

重型β地中海贫血治疗 

3000

血友病治疗 

------

慢性丙型肝炎治疗 

3500

慢性再生障碍性贫血治疗 

5000

家庭病床 

120元/期 

400元/期 

280元/期 

与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致 

*居民医保年度最高支付限额以上的费用,医保基金不予支付。 

*急诊留观直接转入本院住院治疗的,当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。 

*家庭病床起付标准每90日计算一次。 

(六)产前门诊检查待遇标准

参保人在符合计划生育政策规定的生育期内,可在我市生育保险定点医疗机构中选定一家进行产前门诊检查。居民医保基金支付产前门诊检查的具体项目,参照本市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类。由基金按如下比例支付,基金支付限额为每孕次720元。 

定点医疗机构 

基金支付比例(%) 

个人自付比例(%) 

基金支付限额

个人选定1家生育保险定点医院 

50

50

720元/每孕次

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